Qué esperar de una biopsia de próstata


Las biopsias son motivo de ansiedad para pacientes de todas las edades y de ambos géneros. En la República de Panamá, el cáncer de próstata es el principal causante de enfermedad por tumor maligno y el principal causante de muerte por tumor maligno, como mencionamos en una entrada previa.

Hoy queremos abordar los tipos de especímenes de próstata que se le extraen a los pacientes, y algunos diagnósticos que no son cáncer.

Pero antes…

Todo paciente, y sus familiares, debe saber que cuando existen síntomas obstructivos, como disminución en el grosor del chorro urinario, goteo luego de terminar de orinar e incremento en la cantidad de veces que se tiene que ir a orinar en el día (y, en particular, en la noche), es necesario acudir al médico por un examen físico que involucre el tacto rectal.

En nuestro país se ha extendido la práctica de evitar la visita al médico, buscando diagnóstico y seguimiento con exámenes de laboratorio (PSA, o antígeno prostático específico, en sangre), herramienta que sirve para dar seguimiento pero que en muy contados casos sirve para hacer un diagnóstico de cáncer.

No obstante, existen muchas condiciones benignas que pueden producir un cuadro obstructivo, y que requieren en última instancia de una biopsia para su diagnóstico.

Tipos de biopsia.

Biopsia transrrectal con aguja gruesa. Se realiza introduciendo una aguja a través de la pared anterior del recto, para obtener una pequeña muestra de tejido. Requiere de la cooperación del paciente porque puede ser incómoda.

Se puede realizar guiado por el dedo del médico o con el uso de un ultrasonido. La indicación contemporánea es tomar muestras de ambos lados de la próstata, derecho e izquierdo, que se someten para interpretación microscópica por un médico patólogo. El tejido se observa como filamentos delgados (teñidos en verde y rojo).

Transrrectal con aguja gruesa

Algunos de estos casos corresponden a procesos inflamatorios de la próstata, prostatitis, en los que se observa un incremento en la cantidad de células inflamatorias (flecha roja) en el estroma glandular, la porción del tejido que da soporte al componente glandular de la próstata.

Prostatitis crónica

Prostatitis crónica

En otras ocasiones se puede ver atrofia (flecha azul), particularmente en pacientes de la tercera edad, así como fluído seminal que se ha calcificado (flecha roja).

Cuerpos amiláceos y atrofia

Atrofia y cuerpo amiáceo

Finalmente encontramos procesos considerados como pre-malignos, denominados neoplasia intraepitelial prostática, o PIN, que orientan a que en ese momento en particular no hay cáncer, pero que existe un incremento en el riesgo de desarrollarlo en el futuro inmediato, o que hay cáncer actualmente, pero no se llegó al tejido afectado en esa biopsia.

PIN de bajo grado (2)

PIN de bajo grado

Este PIN se observa como una proliferación de células hacia el espacio donde se produce la secreción prostática, junto a pérdida (flecha azul) de las células de soporte, denominadas mioepiteliales (flecha azul).

Resección transuretral.

Hay procesos benignos en los que se “crece” la próstata, denominados “hiperplasia prostática benigna” o “hiperplasia prostática nodular”, en los que hay una proliferación de los componentes que producen la secreción (flecha roja) y los que dan soporte al componente glandular (flecha azul).

Hiperplasia prostática benigna

Cuando hay obstrucción, se recomienda remover el exceso de tejido prostático. Este procedimiento se realiza bajo anestesia en un ambiente quirúrgico, resecando la glándula a través de la uretra.

Resección transuretral.jpg

El material resultante son trozos irregulares de tejido crema-marrón, cauchosos.

Prostatectomía radical.

Ésto sólo se realiza cuando hay confirmación por biopsia transrectal de cáncer. Se extrae toda la próstata, y se obtienen secciones representativas para evaluación microscópica.

Prostatectomía radical.jpg

Dado que se quiere saber la extensión del cáncer, el tejido se tiñe para poder determinar al microscopio si ha quedado tejido maligno en el paciente o si se ha retirado todo. La imagen que presentamos es un corte de la próstata, con su borde teñido de tinta negra.

Esperamos que el material presentado haya aclarado dudas y que evite ansiedad en pacientes y familiares.

En la próxima entrada estaremos hablando sobre el cáncer de próstata, y su clasificación.

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Hombres y cáncer


De acuerdo con cifras proporcionadas por el Ministerio de Salud, en el 2010, el cáncer de próstata es la principal causa de enfermedad por tumor maligno en hombres, afectando a 49 de cada 100,000 hombres.

Adenocarcinoma de acinos prostáticos

Cáncer de próstata (flechas rojas). Proliferación de células glandulares en próstata, con alteración de la apaciencia microscópica normal.

Este mismo año se diagnosticaron 35 nuevos casos de cáncer de próstata en 100,000 hombres, y para entender la importancia de éste número, tomemos en cuenta que lo coloca en el primero de los cinco principales cánceres en hombres.

Los siguientes cuatro principales tumores malignos, piel (10 nuevos casos), estómago (8 nuevos casos), colon y recto (8 nuevos casos) y pulmón (5 nuevos casos), combinados no alcanzan llegar a los casos de cáncer en próstata.

Pero… ¿qué es cáncer? ¿qué es próstata?

El cáncer, o tumor maligno, es cuando un grupo de células empiezan a crecer, alterando el funcionamiento del órgano donde se originan, destruyendo otros tejidos a su paso en busca de continuar creciendo.

No todos los tumores son malignos. De hecho, la inmensa mayoría de los tumores son benignos. Los tumores malignos son aquellos que además de alterar el funcionamiento y la forma de un órgano determinado, tienen la capacidad de producir metástasis.

La metástasis es cuando un tumor logra escapar de su lugar de origen, ya sea a través de la circulación sanguínea, de nervios o estructuras adyacentes, para crecer en otros lugares distantes al órgano donde se originaron.

Invasión perineural

Invasión de un nervio (flecha roja), una de las rutas de escape del cáncer de próstata.

Las células malignas, o neoplásicas, tienen un grupo de alteraciones que no pueden ser corregidas por los mecanismos normales o destruídas por el sistema inmunologico.

La próstata, por su parte, es una glándula que se ubica donde la vejiga urinaria y la uretra se unen. Es la responsable de la resolución del orgasmo en los hombres, y su acción se manifiesta en la eyaculación.

Cualquier alteración en la próstata, benigna o maligna, se manifiesta en alteraciones en la micción, o acción de orinar, como disminución del calibre del chorro de orina, poca cantidad de orina pero incremento en las veces que se tiene que ir a orinar, y goteo luego de orinar, entre otros síntomas.

Tasas incidencia tumor maligno - PRÓSTATA.jpg

Cantidad de nuevos casos de cáncer de próstata por 100,000 hombres, del 1993 al 2003 (línea verde).

 ¿Y cómo se previene en cáncer de próstata?

En entradas anteriores hemos mencionado que realmente no existen medidas de prevención, sino de detección temprana del cáncer. Sin embargo, hay factores que se asocian a una disminución estadística en el riesgo de padecer cáncer de próstata.

Edad. El cáncer de próstata es raro en hombres menores de 40 años. Por el contrario 6 de 10 casos se diagnostican en hombres mayores de 65 años.

Raza. Los hombres con ascendencia africana tienen dos veces mayor riesgo que en caucásicos. Los hombres asiáticos e hispanos tienen menor riesgo que caucásicos.

Historia familiar. Hay alteraciones genéticas en ciertos genes, como el BRCA-1 o BRCA-2, por ejemplo, que incrementan el riesgo de padecer de cáncer de próstata. Esto se puede ver en familias donde muchos parientes cercanos han padecido cáncer. También se puede observar en familias en las que las mujeres han padecido cáncer de mama u ovario.

Dieta. Hombres con dietas altas en carnes rojas y productos lácteos, así como bajas en frutas y vegetales, tienen un incremento en el riesgo de cáncer de próstata.

Obesidad. Aunque estar gordo no incrementa el riesgo, hay algunos estudios que indican que a mayor peso, mayor es la agresividad del cáncer de próstata.

Otros. La inflamación de la próstata y la vasectomía (esterilización quirúrgica) tienen papeles poco claros, pero que incrementan un poco el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.

¿Mata el cáncer de próstata?

Sí. Todos los tumores malignos tienen la capacidad de producir la muerte del paciente.

¿Mata mucho?

El cáncer de próstata no es sólo el principal tumor maligno que enferma a hombres panameños, es la principal causa de muerte por tumor maligno entre hombres panameños.

Según cifras de nuestro ente regente, el Ministerio de Salud, de los 897 casos de cáncer de próstata por 100,000 hombres, se registraron 307 defunciones por 100,000 hombres.

¿Cuál es la provincia con más casos y más muertes por cáncer de próstata?

La provincia con más nuevos casos diagnosticados es Panamá (según datos previos a la creación de la décima provincia), seguida de cerca por Los Santos, Herrera y Coclé.

No obstante, la provincia con mayor mortalidad, es decir, más muertes, por cáncer de próstata es Chiriquí, seguida de cerca porHerrera, Colón y Panamá.

Tasas mortalidad tumor maligno - PRÓSTATA

Muertes por cáncer de próstata por cada 100,000 hombres, del 1993 al 2003 (línea verde)

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V.P.H.


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Lesión intraepitelial escamosa

Las revisiones médicas de rutina pueden ser motivo de ansiedad para muchos, particularmente cuando tienen repercusiones en nuestras vidas personales. Imagine que está felizmente casada y va al médico, sólo para enterarse que ahora tiene una infección de transmisión sexual que antes no sabía tenía. ¿Sigue “felizmente” casada?

Este es un problema muy común que atañe a los “paps”, o citologías exfoliativas de cuello uterino y vagina, una prueba de tamizaje que busca anomalías celulares consistentes con lesiones pre-malignas de cuello uterino y vagina.

El cáncer de cuello uterino es aún la tercera causa de muerte por relacionada al cáncer en mujeres. La técnica de exfoliar, o descamar, células del cuello uterino y vagina fue ideada por George Papanicolaou en 1943. Él ideó un sistema para determinar qué hallazgos estaban relacionados con cáncer, y la tinción que se usa hasta la fecha para que dichos hallazgos puedan ser observados al microscopio.

Luego de muchas nomenclaturas, estudios y cambios, llegamos al Sistema de Bethesda en 1991, una clasificación de los hallazgos agrupados en categorías que reflejan el comportamiento clínico de los cambios anormales. Este sistema ha pasado por dos revisiones y es, a la fecha, el estándar de atención para pacientes de todo el mundo.

¿Pero qué esperar cuando le toman un “pap”? Bueno… esa fue nuestra inquietud durante un tiempo, y el año pasado decidimos hacer un estudio con nuestras estadísticas históricas desde que abrimos nuestras puertas en el 2008.

De 58,289 citologías, 96,62% de los casos son normales, o “negativos por lesión intraepitelial escamosa o malignidad”. Dentro de estos se encuentran las infecciones, de transmisión sexual o no, así como los cambios por inflamación y atrofia.

Sólo 1,59% de las citologías diagnosticaron un proceso pre-maligno, o “lesión intraepitelial escamosa”. Estos casos tienen que ser confirmados por biopsia antes de proceder a cirugías o tratamientos más serios.

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Células escamosas atípicas

No obstante, aún queda un 1,79% de casos que corresponden a “células escamosas atipicas”, una categoría que no es propiamente una entidad biológica. Nadie se muere de esto, sino que representa una limitación de la técnica para determinar si es o no una lesión pre-maligna. Éstos casos requieren de un control más estricto, repitiendo la citología no en uno o dos años, sino en seis meses.

Así que si usted, querida lectora, es una de nuestras pacientes o puede serlo, sepa que la inmensa mayoría de las pacientes tienen resultados normales, lo que podría darle mayor tranquilidad al momento de esa revisión médica de rutina.

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Herpes

¿Y qué pasa con las infecciones de transmisión sexual? En nuestro laboratorio hemos sido consultados en ocasiones por pacientes que quieren fusilar a sus parejas, pero la cuestión no es tan sencilla.

La mayoría de las infecciones de transmisión sexual (Gonorrea, Chlamydia, Mycoplasma, VIH, sífilis, Zika y hepatitis viral) requieren de pruebas de laboratorio, no de un pap.

Al microscopio sólo se pueden observar Herpes y Trichomonas. Esto deja por fuera al villano que todos temen, pero que nadie puede ver. El “ninja” de las infeciones de transmisión sexual… el virus del papiloma humano.

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Trichomonas

El virus del papiloma humano, o VPH, en particular los serotipos de alto riesgo, es el agente causal de la inmensa mayoría de los cánceres de cuello uterino y vagina. Es el agente causal de todos los cánceres de pene (que sí existen), de la mayoría de los cánceres de boca y garganta, y de los cánceres de ano.

Por ende es el responsable de todas las lesiones pre-cancerosas, “lesiones intraepiteliales escamosas” en cuello uterino y vagina, y su detección es importante para saber qué hacer con las pacientes que arrojan resultados inconclusos, como lo son las “células escamosas atipicas”.

Usted pudo haber contraído la infección de su pareja actual o de alguna pareja anterior. En la mayoría de los casos, su propio sistema inmunológico se encarga de eliminar la infección. Esto se puede ver en pacientes con varios paps que reportan procesos inflamatorios repetidos.

El pequeño número de mujeres cuyo sistema inmunológico no elimina la infección, son aquellas en riesgo de desarrollar lesiones pre-malignas y cáncer de cuello uterino.

Éste virus sólo se puede diagnósticar por pruebas genéticas del material obtenido para hacer el pap. Tener una prueba negativa previa a entablar una relación interpersonal, y luego positiva, es evidencia que su pareja es la fuente de la infección.

Sin embargo, es importante aclarar que no es evidencia de infidelidad, porque bien pudo haber traído consigo dicha infección de una relación interpersonal previa, y no de una actual paralela a la suya.

¿Felizmente casada? La respuesta depende del contexto. Cuando se conoce a qué puede estar expuesta, se tiene el panorama más claro.

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Infecciones de transmisión sexual en Paps


En una entrada previa, expusimos infecciones vaginales comunes que se pueden diagnosticar en una citología exfoliativa de cuello uterino y vagina: las vaginosis bacterianas y la infección por Candida spp. Ninguna de éstas es de transmisión sexual y pueden ocurrir incluso sin estar sexualmente activa.

No obstante, hay un número importante de infecciones de transmisión sexual, de los cuales sólo se pueden diagnosticar dos al examen microscópico. Hablaremos de éstas dos en esta entrada.

Aclaramos, antes de continuar, que ambas patologías expuestas a continuación son dependientes de la actividad sexual sin protección, de modo que las pacientes son afectadas por sus compañeros sexuales.

Recomendamos acudir a su médico para mayor orientación y tratamiento, pero sí aclaramos que en ambos casos, ambas partes de la pareja sexual deben recibir tratamiento.

Trichomonas vaginalis.

A diferencia de otros ejemplos de infección de transmisión sexual, no son bacterias o virus, sino protozoarios, una forma de microorganismo celular, similar a las amebas, que produce inflamación y secreción verdosa en el tracto genital.

La inmensa mayoría de las mujeres son sintomáticas, pero existe un pequeño grupo que no manifiestan síntomas, denominadas “portadoras asintomáticas”. En hombres, la infección es en su mayor parte asintomática, por lo que muchos no saben.

Se observa (flecha roja) como una pequeña célula ovoide o con forma de pera, con uno o dos núcleos alargados, que se adhiere a las células epiteliales del tracto genital femenino.

Las preparaciones, o “paps”, presentan importante cantidad de células inflamatorias que pueden oscurecer la visibilidad de los microorganismos.

Aunque se supone que sólo vive en la uretra de los hombres y en la vagina de las mujeres, hay estudios de investigación que han encontrado este microorganismo en el canal anal y recto de hombres homosexuales. Por extrapolación, si una paciente tiene relaciones anales, bien podría adquirir esta infección fuera de su tracto genital, un dato que debe considerar si tuviera síntomas rectales o anales.

Herpes simplex.

Este es uno de muchos virus de transmisión sexual, pero uno de los pocos que producen cambios celulares específicos que se pueden ver al microscopio óptico.

Existen dos serotipos y antes se consideraba que uno estaba limitado al herpes labial, mientras que el otro era exclusivamente genital. Hoy en día se sabe que ambos serotipos pueden producir lesiones tanto en labios como en genitales.

La infección se manifiesta como pequeñas vesículas de contenido líquido claro, dolorosas, que luego rompen para dejar una herida abierta.

Al microscopio, las células infectadas (flecha roja) presentan un núcleo grande, de aspecto vidrioso, lobulado. En ocasiones se puede obsevar en el interior de los núcleos un glóbulo grande, denominado “cuerpo de Cowdry”.

Para finalizar, deseamos recalcar la necesidad de buscar atención médica para el diagnóstico y tratamiento de éstas y todas las infecciones de transmisión sexual. El diagnóstico de éstas requieren otras pruebas, no solo la citología de cuello uterino y vagina, o “paps”, sino pruebas de sangre o incluso pruebas moleculares dependiendo del organismo causante, en particular virus.

Queremos dar gracias a la Licenciada Yury González por las imágenes de Herpes simplex, que presentamos en esta entrada. Sin su detallado archivo de casos, no habríamos podido documentar las fotos microscópicas que ilustran esta entrada y, en última instancia, las educan a ustedes, nuestras lectoras.

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Infecciones vaginales comunes


Como mencionamos en una entrada previa, este año estaremos alejándonos de algunos proyectos para concentrarnos en los aspectos más técnicos de nuestro trabajo. No obstante, continuaremos desarrollando algunos temas poco ortodoxos, pero con menor frecuencia.

En esta entrada de nuestro blog queremos abordar el tema de infeciones vaginales comunes, es decir, por causas bacterianas y fúngicas (por hongos).

En este preciso momento, mientras usted lee esta entrada, sepa que está cubierta de pies a cabeza por bacterias y hongos. Esto no es malo, porque es una condición que ha experimentado desde su nacimiento lo haya sabido o no.

A este conjunto de microorganismos que yacen en cada superficie del exterior de su organismo se le denomina “flora cutánea”. No está limitada a la piel, porque se extiende a las mucosa genitales, anal y oral, y tienen un papel importante al ocupar un espacio inmobiliario en su cuerpo que evita se muden malos vecinos.

Sin embargo, a veces pueden ocasionar problemas, pero ésto se debe más a un problema suyo que de ellos. Cambios en la acidez, lesiones que rompan la integridad de las superficies y compromiso en la respuesta inmunológica son algunos factores que permiten que sus buenos vecinos ocasionen problemas.

La piel y mucosas son ácidas. Esta es la condición normal, dado que cada proteína en sus celulas, dentro de éstas, y en las secreciones es ácida. Esta acidez disminuye con cada baño, porque los jabones son alcalinos, neutralizando temporalmente la acidez de la piel y mucosas.

La superficie de la piel y las mucosas constituye una barrera que físicamente impide que la flora normal entre dentro del organismo. Una bacteria inocua en su piel bien podría matarla de entrar al torrente sanguíneo. Cualquier lesión en estas barreras abre una puerta por la que pueden ingresar microorganismos a su cuerpo.

Finalmente, está el sistema inmunológico. Condiciones como desnutrición, diabetes mellitus y VIH/SIDA, por mencionar algunos, debilitan la capacidad que tienen anticuerpos y células inflamatorias para responder a infecciones. Las infecciones, en este caso, son una manifestación de otro problema, el inmunológico. Corregida la condición que compromete la respuesta inmunológica, se corregirán las infecciones.

En el caso específico de la vagina y vulva, éstas tienen su propia flora, los buenos vecinos, que cambia en composición incluso durante el ciclo menstrual, a lo largo de la vida, y en relación a la actividad sexual.

Ninguno de los dos casos que explicaremos hoy son de transmisión sexual, es decir, que pueden ocurrir independientemente de su pareja o práctica, y si debe llevarse algo de esta lectura, éste es el mensaje principal.

Candida spp. (rojo), flora bacteriana (azul)

La Candida spp., es un hongo que, cuando se sale de control, ocasiona infecciones vaginales blancas que se aglutinan, creando grumos. Cuando se tiene una infección por Candida spp., se experimenta una inflamación de las mucosas, ocasionando molestias, enrojecimiento e incluso dolor.

Este hongo tiene dos formas, una en forma de filamentos que se observan como lanzas que atraviesan grupos de células mucosas, y una en forma de yemas. Hay numerosos remedios, pero a nuestro criterio la mejor opción son el uso de óvulos y cremas vaginales que en nuestro país son de libre venta.

Emplear remedios caseros como duchas vaginales de vinagre no siempre resuelven el problema y en otras ocasiones lo empeoran, ocasionando mayor inflamación y molestias.

Nosotros no siempre podemos diagnosticar Candida spp. A veces el proceso inflamatorio es tan severo que no permite encontrar estos microorganismos al microscopio, de modo que nuestro papel es confirmatorio ante la sospecha de su médico. Su médico es la persona más idónea para prescribir un tratamiento, de modo que nuestra recomendación siempre será que acuda a su médico.

Flora bacteriana (rojo) y células inflamatorias (azul)

La flora bacteriana es un conjunto de bacterias que normalmente viven en su mucosa. Cuando hay una vaginosis bacteriana, hay un descontrol en el crecimiento de esta flora que, al microscopio, se observa como pequeñas esferas y bastones que se adhieren a las células. A su vez las células inflamatorias estarán adheridas a las células, atacando a las bacterias.

Las bacterias no se pueden tipificar al microscopio óptico de campo claro, nuestra herramienta, de modo que no se puede decir con certeza cuál es el agente causal. Antes solía decirse que se trataba de una bacteria en particular, afirmación que no estaba basada en certeza científica.

Tampoco se podemos decir con certeza que se trata de una infección, sin importar lo que haya visto su médico. Ocasionalmente se pueden ver estos cambios sin un cuadro clínico, por lo que el término correcto es “desviación de la flora bacteriana sugestivo de vaginosis bacteriana”. El cuadro clínico y los síntomas de la paciente son los que terminan de confirmar el diagnóstico.

Clínicamente, las pacientes presentan secreción blanquecina en mayor cantidad que de costumbre, asociado a inflamación de las mucosas. A diferencia de los hongos, éstas secreciones no forman grumos, lo que es un dato importante.

Al igual que en caso de los hongos, hay numerosos productos formulados específicamente para solucionar el problema, que recomendamos en lugar de remedios caseros. Y como siempre, la persona más calificada para diagnosticar y tratar estos cuadros.

Pueden leer más en nuestras entradas:

  1. Citología exfoliativa de cuello uterino y vagina.

  2. Vaginosis “mixta”.

  3. Biopsia de cuello uterino.

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